Szimpatika – Orvosi módszerek: nem mindig jobb az újabb

Azt várnánk, hogy az új orvosi eljárások akkor kapnak zöld utat és váltják fel a régi módszereket, ha robusztus bizonyítékok támasztják alá klinikai szuperioritásukat, vagy legalább már az bebizonyosodott róluk, hogy nem rosszabbak a korábban alkalmazottaknál.

Az orvoslás története azonban azt mutatja, hogy ez számos esetben nem így történik – írják az interneten szabadon olvasható tanulmányukban a Mayo Klinika orvosai, állításukat példákkal támaszva alá: a stabil koronáriabetegség kezelése stent beültetésével már évi sok milliárd dolláros üzlet volt, mire kiderült, hogy nem jobb, mint a gyógyszeres kezelés. Ehhez hasonlóan a posztmenopauzális hormonterápiáról azt gondolták, hogy javítja a nők kardiovaszkuláris státuszát, majd több éves alkalmazása után kiderült, hogy a hormonpótlás eredményei rosszabbak, mint ha a nők semmilyen posztmenopauzális terápiában sem részesülnének.

A tanulmány szerzői (Vinay Prasad és munkatársai) korábban már felhívták rá a figyelmet, hogy egy magas impaktfaktorú folyóirat 1 év alatt megjelenő publikációit tanulmányozva a bevett, első vonalban ajánlott terápiás gyakorlatok 46 százalékáról derült ki, hogy az rosszabb, mint az adott területen korábban alkalmazott vagy kevésbé ajánlott módszer.

Több szempontból is alapvető fontosságú a nem működő orvosi gyakorlatok azonosítása, írják a kutatók, hiszen ha azokat továbbra is használják, az nemcsak pénzkidobást jelent és veszélyezteti a páciensek épségét, de az orvostudományban való bizalmat is aláássa.

Az elmúlt években megnőtt az érdeklődés ez iránt a téma iránt. Az amerikai belgyógyászok bizottsága (The American Board of Internal Medicine) elindította a „Válasszunk okosan!” kampányt, amellyel az orvostársaságokat arra biztatja, hogy azonosítsák saját szakterületükön azt az 5 diagnosztikai vagy terápiás gyakorlatot, amelyek használatát nem lenne szabad ajánlani. Angliában a NICE több mint 800 csekély értékű gyakorlatot azonosított az elmúlt évtizedben, Ausztrál kutatók pedig egészségügyi adatbázisok felhasználásával több mint 150 haszontalan orvosi gyakorlatot azonosítottak.

Az orvosi lapok kifejezetten figyelni kezdtek azokra az esetekre, amikor a több egészségügyi gondoskodás nem jár együtt jobb eredményekkel. A The Archives of Internal Medicine című folyóirat egyenesen egy új sorozatot indított „A kevesebb több” címmel. A BMJ Clinical Evidence elnevezésű projektje 3000 orvosi módszert tekintett át, és megállapította: az orvosi eljárások 35 százaléka hatékony vagy valószínűleg hatékony, 15 százaléka káros, 50 százalékuk esetében pedig ismeretlen a hatékonyság.

A Mayo klinika vizsgálata

A Mayo klinika kutatói a New England Journal of Medicine-ben 2001 és 2010 között megjelent eredeti cikkeket (összesen 2044 darab) vizsgálták át. Ezeket csoportosították aszerint, hogy új (73.0%), vagy már létező (27.0%) gyakorlatról szólnak-e. Az összes cikk 56,3 százaléka számolt be arról, hogy egy új gyakorlat jobb, mint a jelenlegi standard eljárás, míg 12,3 százaléka azt találta, hogy az adott új gyakorlat nem jobb a korábbinál. A tanulmányok 10,9 százalékában a vizsgált új gyakorlat rosszabb volt, mint a korábbi, míg 10,3 százalékuk megerősítette, hogy az adott standard gyakorlat a korábbinál jobbnak bizonyul. A létező orvosi gyakorlatokat vizsgáló 363 cikk közül 146 (40,2%) találta azt, hogy a jelenlegi standard a korábbival összehasonlítva nem hatékony.

Példák

Két tanulmány szerint is rosszabb a klinikai kimenetel, ha ragaszkodunk a jelenleg ajánlott vércukorértékekhez (a megengedőbb standardokhoz képest) diabéteszes pácienseinknél.

Szintén két tanulmány állítja: habár az ezetimib javítja az LDL-értékeket, nem javítja a karotisz artéria intima vastagságát.

Külön csoportot képeznek azok a hibák, amelyek azért következnek be, mert egy potenciálisan hasznos eljárást alaptalan félelmek miatt nem alkalmaznak. Ilyen például, amikor Clostridium difficile fertőzésben szenvedőknek nem adnak motilitásgátlót a toxikus megakolon kialakulása miatti félelem okán. (Mint arról egy másik cikkünkben beszámolunk, hasonló rossz gyakorlat a bélgyulladásuk miatt azathioprint szedő kismamák eltántorítása a szoptatástól.)

Sok haszontalan orvosi gyakorlat követi az aneszteziológiában használatos bispektrális index monitor (BIS) példáját. Az FDA 1997-ben fogadta be ezt az eszközt, amelynek használatával az általános érzéstelenítés közbeni ébrenlétet (intraoperatív tudatosság) akarják elkerülni (ritka esetekben az altatott páciens valójában tudatánál van, azonban az alkalmazott izomrelaxánsok miatt ezt nem tudja jelezni). A befogadás a gyártó által finanszírozott kutatás eredményein alapult, és azt eredményezte, hogy tíz év múlva az USA operáló helyiségeinek felében már volt BIS-monitor. Egy 2008-ban végzett nagy, randomizált vizsgálat aztán kiderítette, hogy a BIS-monitor nem jobb, mint a standard szedációfigyelő eljárás. Sok hasonló esetet találunk: bár csak gyenge bizonyíték támasztja alá egy eljárás hasznosságát, mivel a működésmódja logikusnak tűnik, sokan támogatják. Amikor pedig a későbbiekben nagy klinikai vizsgálatok bizonyítják be a módszer haszontalanságát, az már elterjedt és nehéz kivonni a klinikai forgalomból, nem is beszélve az anyagi és egészségügyi kárról, ami használata során bekövetkezett.

Végezetül a szerzők megállapítják: van tehát jó néhány olyan orvosi gyakorlat, ami elterjedt, azonban használatuk nem jár haszonnal – ezeket kerülni kell; és sok olyan is van, amelyek haszna bizonytalan – ezeket újra kell vizsgálni jól tervezett klinikai vizsgálatokban. Hiszen az orvosi hivatás egyik legszebb vonása éppen az, hogy folyamatosan keressük a módszereink hasznosságát vagy hatástalanságát alátámasztó bizonyítékokat.

forrás: www. medicalonline. hu/ Dr. Kazai Anita