Szimpatika – Ami mindenkit megrémít: a kóma

Milyen ápolást igényel a kómás beteg? Összeállításunkban az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Koponya-Agysérültek Rehabilitációs Osztálya munkatársai válaszolták meg a legfontosabb kérdéseket.

A kóma a tudatzavar egyik fajtája, melynek jellemzője, hogy a tudat éberségi szintje sérül. Külső szemlélő számára a kómás beteg úgy néz ki, mintha mélyen aludna, de felébreszteni nem lehet. A tudat éberségi szintje sérülésnek különböző fokozatai vannak, az aluszékonyságtól a kómáig, mely ezen állapot legsúlyosabb formája.

A kóma mélységét a mindennapi orvosi gyakorlatban több teszttel is lehet jellemezni: a leggyakrabban használt a szemmozgásokat, a beszédet és a mozgásokat veszi figyelembe. Az, amit éberkómának nevezünk, valójában nem kóma: a beteg éber, tekintget, úgy látszik, mintha környezetére figyelne, de érdemben nem lehet vele kapcsolatot teremteni, életfunkciói azonban jól működnek. Ma ezt az állapotot vegetatív állapotnak nevezzük.

A tudat éberségi szintjét az agyban számos magcsoport és pályarendszer biztosítja, amelyek az agy ősibb struktúráiban helyezkednek el (például az agytörzsben). Mivel ezek több helyen vannak, az agy több részének sérülése is okozhatja a változást. Kómához az agy fenti rendszereinek bármilyen bántalma vezethet: fejet ért nagy ütés, oxigénhiány, mérgezés (akár gyógyszer-túladagolás is), drog, vérzés, stroke, daganat, a testhőmérséklet jelentős változása, agyvelő- vagy agyhártyagyulladás, illetve különféle anyagcsere-zavarok (vércukor, májbetegség, veseelégtelenség) egyaránt.

Mindig tartós állapot

Az eszméletvesztés rövid ideig tart, általában néhány másodperctől néhány óráig. Legtöbbször testi betegség (például a vérnyomás esése vagy kiugrása, szívritmuszavar, alacsony vércukor-érték stb.) okozza, és a beteg az eszméletvesztés után sokszor magától eszméletéhez tér. A kóma azonban mindig tartós állapot, és minden esetben az agy sérülésével hozható kapcsolatba. Időtartama a károsodás súlyosságától függ. Természetesen a beteg általános állapota és egyéb sérülései a károsodás mértékét befolyásolhatják.

Például ha egy súlyos senyvesztő-, szív-, tüdő-, máj- stb.- betegségben szenvedő embert ér baleset, ugyanaz a károsodás súlyosabb, elhúzódóbb, maradandóbb tüneteket okozhat. Ugyanígy ha az agysérülés mellé például légzést, keringést, anyagcserét rontó egyéb sérülés (így tüdősérülés, vérveszteség, sokkos állapot) társul, szintén súlyosabb állapot alakul ki. Alkoholos, drogos állapotban lévő embert érő baleset akkor is végzetes kimenetelű lehet, ha a sérülés egyébként kezelhető lett volna. A mai CT- és MR-vizsgálatokkal nagy kiterjedésű, az agyállomány károsodásával járó, bizonyos agyterületeket érintő sérüléseknél esetenként látható, hogy a gyógyulás kilátástalan.

A regenerálódás időtartama előre nem megjósolható, mivel elsősorban a fent leírtaktól függ. Minél hamarabb kezd magához térni a beteg, annál jobb kimenetelre lehet számítani, ez azonban szintén függ az egyéb sérülésektől, illetve a gyógyszeres kezeléstől is. Természetesen miután a folyamat csak utólag írható le, a kezelésnek az első hetekben, hónapokban úgy kell történnie, hogy a beteg gyógyulására esély legyen. Olyan gyógyszer, eljárás, kezelés, amely a kóma megszűntét bizonyítottan képes előidézni, jelenleg az orvostudomány állása szerint nincs.

Ugyancsak nem létezik a gyakorlatban használható olyan gyógyszer vagy eljárás, mely újratermelné az elpusztult idegsejteket. Ebben a szakaszban annyit tudunk tenni, hogy ápoljuk a beteget, megőrizzük a fizikai állapotát, elkerüljük a másodlagos károsodások kialakulását. Ezért fontos a beteg megfelelő táplálása, mert súlyos állapotában több tápanyag-bevitelre szorul, és nem csak a mennyiség fontos, hanem a tápanyag összetétele is. A tápanyag-bevitelt a gyomorbél rendszeren keresztül a legélettanibb megoldani, erre ma már sebészetileg egyszerűen kivitelezhető megoldás áll rendelkezésre. Amennyiben egyéb sérülés vagy belgyógyászati ok nem ellenjavallja, fontos a beteget mielőbb kiültetni, ízületeit átmozgatni.

Még az tartósan eszméletlen beteg kiültetése is fontos, ez ugyanis minden életfunkciójának a javulását eredményezi. A napi rendszerességgel, legalább fél órán át tartó hason fekvés szintén az izom-kontraktúrák megelőzését, a felfekvés kialakulásának elkerülését eredményezi, ezen felül a légzésre is jótékony hatású a tüdőben felszaporodott váladék kiürülése miatt. Leginkább így előzhető meg a felfekvések, a tüdőgyulladás vagy a testi lesoványodás okozta kontraktúra kialakulása. Fontos a beteg vizeletürítésének megoldása is: mai szemléletünk szerint az állandó hólyagkatétert csak a legritkább esetekben tartjuk célszerűnek a hólyag- és vesefertőzés elkerülése érdekében. Sajnos az agy sérülése a különböző izmokban különböző mértékű feszülést okozhat, mely elkerülhetetlenül csont- és izomrendszeri deformitásokhoz vezet, az izületek átmozgatása ezt csökkentheti.

Szintén meg kell említeni, hogy a beteg véglegesen elvesztett készségeit, képességeit akár mozgás, akár gondolkodás, akár beszéd tekintetében nem tudjuk visszaadni, a meglevő képességeket tudjuk fejleszteni. A folyamat a kisgyerek fejlődéséhez hasonlít, akiről egy éves korában még nem tudható, hogy fog tudni írni, olvasni, járni, ez majd csak a későbbi évek folyamán lesz nyomonkövethető. Sajnos súlyosan agysérült betegeknél várható, hogy a gyógyulás után is maradandó fogyatékossággal találkozunk mind mozgás, mind beszéd, mind gondolkodás tekintetében.

A fenti ápolási eljárások nem egészségügyi szakember számára is könnyen elsajátíthatók, így a beteg otthon ápolható. Kórházi kezelésre csak akkor van szükség, ha egyéb betegségei miatt egyébként is orvosi felügyeletre szorulna.

Csodás gyógyulások csak a filmekben léteznek

Nincs arra vonatkozó tudományosan alátámasztott bizonyítékunk, hogy a kóma időszaka alatt a beteg mit érez, mit érzékel a környezetéből, és hogy ezekből a tudatzavar rendeződése után mire emlékszik. Ebben az is szerepet játszhat, hogy milyen egyéb funkciói sérültek, például látás, hallás, érzékelés stb.  Biztosan fontos, hogy a beteg nyugalmát biztosítsuk: így bár lehet, hogy korábban a popzenét kedvelte, a hozzátartozókat megkérjük, hogy inkább dallamosabb, nyugodtabb zenét alkalmazzanak nála. A családnak a beteggel való kapcsolattartása fontos, de szintén nyugodt körülmények között. A betegnek kellő időt kell hagyni a pihenésre.

A magyarországi intenzív osztályok adatai szerint a kómás betegek több mint fele meghal. Teljes felépülés mintegy 10 százaléknál várható, a fennmaradó rész különböző súlyossági fokú maradványtünetekkel gyógyul. Koponyasérülés miatt évente Magyarországon körülbelül 2000 ember hal meg.

A kómából való visszatérés minden esetben fokozatos, a kóma hosszától, okától függően napokat, heteket, hónapokat vesz igénybe. Először általában az éberség javul, majd fokozatosan rendeződnek a beteg egyéb tudati funkciói is. Egyik pillanatról a másikra való rendeződés az életben nem fordul elő. A felépülésben – mint korábban említettük – jelentős szerepe van az életkornak, a betegségeknek, illetve a szervezet sérüléskor lévő aktuális állapotának. Minél jobb a beteg általános állapota, illetve minél fiatalabb, annál jobbak a felépülés esélyei. A kóma időtartamának növekedésével a rendeződés esélye egyre rosszabb. Bár a csodákra ilyenkor mindig számítani kell, az éveken keresztül kómában lévő beteg visszatérésére gyakorlati esély nincs.

A betegek esetében a tudatzavar rendeződése utáni specifikus rehabilitációról nem beszélhetünk, esetükben is a koponya-, illetve agysérült betegek rehabilitációs lehetőségei, programja végzendő.