Szimpatika – Parkinson-kór: még várat magára a nagy áttörés

Mi áll a Parkinson-kór hátterében?

A Parkinson-betegséget először két évszázaddal ezelőtt írta le James Parkinson brit orvos. A szerteágazó, sokféle tünet ellenére jól körülhatárolt, úgynevezett elfajulásos központi idegrendszeri megbetegedésről beszélünk. A legjellegzetesebb – mozgással összefüggő – tünetek oka közvetlenül a dopamin nevű agyi információtovábbító anyag hiánya, illetve az ezt termelő idegsejtek számának csökkenése, pusztulása bizonyos agyalapi dúcokban, elsősorban a köztiagy úgynevezett feketeállományában. E sejtpusztulás hátterében valószínűleg egy speciális fehérjének, az úgynevezett Lewy-testecskékben való idegsejten belüli összecsapzódása áll. Az elváltozás agyszövettani vizsgálatokkal egyértelműen igazolható, de ma már korszerű és ártalmatlan MR-vizsgálattal, illetve úgynevezett DaTscan-vizsgálattal is jól ábrázolható a feketeállományban végbemenő sejtpusztulás. Az agy egyes más területein is pusztulnak az idegsejtek Parkinson-kórban: ez elsősorban a betegség számos – a közvélemény által kevésbé ismert – nem mozgással összefüggő tünetéért felelős.

Genetikus eredetű betegségről beszélünk?

Közel huszonöt éve tárták fel az első olyan genetikai eltérést, amely egyértelműen összefügg a Parkinson-betegség kialakulásával. Az azóta eltelt negyedszázad során számos olyan gént azonosítottak, amelyek a betegségnek valamilyen monogénes – azaz egyetlen meghatározott génhez köthető – formáját eredményezik. Ezen kívül számos olyan genetikai eltérésre is fény derült, amelyek a kórkép kialakulásának kockázatát növelik. Ezek az egy génhez köthető, különféle öröklésmenetű mutációk felelősek a családi halmozódást mutató esetek 30 százalékáért, de a családi előzmény nélkül megjelenő esetek 3-5 százalékáért is.

A legtöbben a jellegzetes remegést társítják a Parkinson-kórhoz, de úgy tudom, valójában jóval sokszínűbbek a tünetek, és a remegés nem is feltétlenül jellemző mindenkire.

A közvélemény valóban elsősorban a leggyakrabban a végtagokon, jellemzően nyugalomban megjelenő remegést ismeri a betegség fő tüneteként. A betegek egy részében valóban a remegés a domináns, vagy ritkán egyetlen mozgással összefüggő tünet. Legalább ilyen fontos tünet azonban a merevség és a mozdulatok lelassulása is: vannak páciensek, akiknél ez a szembetűnőbb. A betegség kései stádiumában jellemző tünet lehet még az úgynevezett tartási instabilitás. A beteget a legkisebb impulzus – véletlen, apró botlás, vagy akár egy baráti vállveregetés – oly mértékben kibillentheti egyensúlyi állapotából, hogy gyakran hiába próbálja ezt több apró lépéssel kétségbeesetten ellensúlyozni, mégis igen könnyen hanyatt esik. A feketeállomány elfajulásos károsodása miatt ugyanis az idegrendszer – noha a beteg érzi, hogy mit kellene tennie stabilitása megőrzéséhez – képtelen kellő gyorsasággal utánvezérelni a szükséges korrekciós mozgásokat. Szintén a mozgásos tünetek közé sorolhatók a mimika és a hangképzés változásai is: sok beteg arca lárvaszerűen kifejezéstelenné válhat, nem tükrözi megfelelően az érzéseket, még a pislogás is ritkábbá válhat. A hangszalagok vezérlése is zavart szenvedhet: a beszéd színtelenné, monotonná válik, és a hangerő sem szabályozható kellően árnyaltan. Nagymértékben egyénfüggő, hogy a fenti számos lehetséges tünet közül kinél melyek, milyen sorrendben, mennyire súlyos formában lép fel.

Milyen nem-mozgásos tünetek léteznek?

A nem mozgással összefüggő tünetek egy része a betegség igen korai szakaszában, akár még a remegésnél, merevségnél is hamarabb megjelenhet. Jellegzetes korai tünet például a szaglás romlása vagy elvesztése. Igen gyakoriak az alvászavarok is: ritkábban az elalvással, gyakrabban az átalvással van gond. Szétzilálódnak az élettanilag megfelelő alvásciklusok, a hosszabb-rövidebb ébredések – sokszor csak úgynevezett mikroébredések – miatt feltöredezetté válik az alvás. Emiatt aztán gyakori a kóros aluszékonyság, elbóbiskolás is. Rendkívül jellemző és gyakori egyes szorongásos és hangulatzavarok – depresszió, pánikzavar stb – megjelenése is a Parkinson-betegben. Gyakoriak a gyomor-bélrendszeri panaszok is, hiszen zavart szenvednek az emésztőrendszer továbbító mechanizmusai is: ez olykor súlyos nyelészavarban, vagy éppen szorulásban is testet ölthet. Szintén nem ritka a kóros súlyvesztés sem, bár ilyenkor természetesen a háziorvosnak szükséges kizárnia a fogyás egyéb lehetséges okait is. A vérnyomás-szabályozás sem működik megfelelően. Gyakori, hogy amikor a páciens fekvésből felkel, vagy ülésből hirtelen feláll – ez sok Parkinson-betegnek eleve nehezen megy –, megszédül, vagy akár el is eshet, ugyanis a szervezet nem képes kellő gyorsasággal a helyzetváltozáshoz igazítani a vérnyomást, így az agyi keringés rövid időre elégtelenné válik. Szintén jellemző nem-mozgásos tünet lehet a gyakori vagy sürgető vizelési inger, a nemi vágy hiánya, illetve merevedési zavar is. Mint látható, igen gyakoriak lehetnek tehát a mozgással nem összefüggő panaszok, tünetek. Ha ezek közül esetleg több is jelentkezik egy betegnél, az bizony legalább olyan mértékben ronthatja az életminőséget, mint a remegés, a merevség, vagy a mozgás-járás lelassulása.

Mikor jelentkezik szellemi hanyatlás? Úgy tudom, ez is gyakori.

Az idősebb betegeknél és előrehaladottabb Parkinson-betegeknél valóban elindulhat szellemi hanyatlás is. Ez gyakran a „multitasking” képességek hanyatlásában jelentkezik először: nehézzé válik egyidőben több feladat elvégzése, a szimultán tennivalókra való koncentrálás. Ez bizony a napi tevékenység megszervezésében is gondot okozhat.

Mit lehet ilyenkor csinálni? Mennyit fejlődött az orvostudomány az utóbbi időben a betegség kezelésének, tüneteinek enyhítésének szempontjából?

Fejlődött, de sajnos azt kell mondanom: a gyógyszeres kezelésben paradigmaváltás, igazán komoly áttörés az elmúlt fél évszázadban nem történt. Az első vonalbeli gyógyszeres kezelési stratégiánk lényege jelenleg is a feketeállományban kialakult dopaminhiány valamilyen módon történő mérséklése, megszüntetése, kiküszöbölése. Vagy közvetlenül a dopamin előanyagát visszük be a szervezetbe például tabletták formájában, vagy valamilyen, a dopamin hatását utánzó hatóanyag bejuttatásával „csapjuk be” az agyi receptorokat. A gyógyszeres terápia fő csapásirányát a fentiek jelentik. Amikor szükségessé válik, elindítunk egy ilyen gyógyszeres kezelést, bizonyos határok között azonban igyekszünk késleltetni ennek elkezdését.

Miért?

Kicsit sarkítva a dopaminpótló terápia elindítása olyan, mintha egy időzített bomba gyújtózsinórját gyújtanánk meg. Egy ideig ez a kezelés szinte csodaszámba menő eredményeket hozhat: jól példázza ezt a Robert De Niro és Robin Williams főszereplésével 1990-ben bemutatott Ébredések című emblematikus amerikai mozifilm is. Egyénileg változó idő, többnyire évek múltán azonban különböző késői tünetek szétzilálhatják az addig jól működő terápiánkat: esetlegessé, látszólag kiszámíthatatlanná válik, hogy egy-egy gyógyszeradag bevétele után mi javul, mi romlik. Ha alacsony a vérben a gyógyszerszint, az is tüneteket okoz, ha „csúcsra járatjuk”, az megint más mozgási anomáliákat eredményez. Jelentkezhet például a mozgás váratlan lefagyása, nehezebben uralhatóvá válik az ún. on-off jelenség. Egyszer a beteg még pörög, szalad, jó a mozgásteljesítménye (on), rövid idő múlva viszont „lekapcsol” (off): elindulnia, a karosszékből kikecmeregnie sem sikerül. Ebben a fázisban már igazán nagy hozzáértést igényel a megfelelő gyógyszeres terápia beállítása, és bizony előfordul, hogy nem is sikerül igazán jól kiküszöbölnünk ezeket az úgynevezett késői parkinsonos tüneteket. Tapasztalataink szerint a dopaminpótló terápia indokolatlanul korai bevezetése akár siettetheti is ennek a késői tüneti rosszabbodásnak a fellépését. A kezdeti szakaszban ezért igyekszünk bizonyos mértékig halogatni ezt a terápiás lépést.

És mi történik addig?

Elsősorban ún. neuroprotektív, az idegsejteket védő hatású gyógyszeres kezeléseket indítunk a betegség kezdeti szakaszában, amelyektől egyebek mellett a betegség lefolyásának lassítását, késleltetését is várjuk. Több ilyen hatású gyógyszerünk létezik, közülük az egyik legrégebbi, világszerte használt hatóanyag például magyar fejlesztésű. Természetesen léteznek újabb alternatív terápiás lehetőségeink is. Ezek a készítmények időben jelentősen megnyújthatják a zavaró mértékű tünetek kibontakozását.

Maguk az eljárások azért, gondolom, sokat fejlődtek az évek során.

Igen. Technikai újítás például az a lehetőség, melynek során a dopamin előanyagát egy sebészileg beültetett csövön keresztül egy pumpa közvetlenül a vékonybélbe adagolja. Ez viszonylag költségesebb és nem minden betegnél alkalmazható módszer, alkalmazásához felkészült centrumokra, mozgászavarok kezelésében jártas neurológusok és sebészek együttműködésére van szükség. Emellett léteznek bizonyos idegsebészeti beavatkozások is, amelyek révén sok esetben igen látványosan lehet segíteni azokon a betegeken, akiknél a gyógyszeres terápia nem hoz kellő eredményt. Először bizonyos roncsolásos technikák jelentek meg: bizonyos agyterületek körülírt, célzott roncsolásával a páciensek egy részében a tünetek javulását lehet elérni. Ma is végzünk egyes esetekben roncsolásos beavatkozásokat (leggyakrabban fókuszált ultrahang-kezeléssel), azonban igazi áttörést az úgynevezett mélyagyi stimulációs technikák elterjedése hozott. Természetesen ezt csak súlyos, és gyógyszeres kezelésre rosszul reagáló esetekben végzik. Összehangolt, több szakemberből álló orvoscsapat részletes kivizsgálás során méri fel, hogy ki alkalmas egy ilyen beavatkozásra. A műtét során pontos tervezés és vezérlés mellett elektródákat vezetnek be bizonyos mélyen fekvő agyi területekbe. Ezeken az elektródákon keresztül kívülről kap az agy változtatható impulzusokat; talán úgy kell ezt elképzelnünk, mint a szívritmust szabályozó pacemakert.

Miként kell ezt a gyakorlatban elképzelni?

Magát a vezérlő szerkezetet, az úgynevezett neurostimulátort vagy pulzusgenerátort a mellkas bőre alá ülteti be a sebészcsapat, az elektróda végét pedig a mélyagyi struktúrákba vezetik nagy precizitással. A készülék használat közben szabályozható elektromos impulzusokat küld a mélyagyi képletekbe; ennek hatására azonnal és roppant látványosan javul a mozgás. A beteg a műtét során ébren van, és már a beavatkozás közben is tesztelik, hogy jó helyen van-e az elektróda, megfelelő-e az inger. Ha igen, akkor gyakorlatilag már a műtőasztalon, azonnal szűnik a korábban éveken át csillapíthatatlan remegés. Hátránya ennek a módszernek, hogy nagyon drága, továbbá komoly csapatmunkát és felkészült centrumokat igényel. Nem is minden páciens alkalmas rá, jellemzően csak a más módon megoldhatatlanul súlyos eseteknél nyúlunk ehhez a lehetőséghez.

Nem jelenthet megoldást esetleg az őssejtbeültetés?

Számos betegség esetén – és közéjük tartozik a Parkinson-kór is – évtizedek óta reménykedünk abban, hogy őssejtbeültetés segítségével áttörést, tartós gyógyulást lehet elérni. A kezdeti lelkesedést azonban megtörték a magzati köztiagy-őssejtek felhasználásával kapcsolatos gyakorlati és klinikai nehézségek, elsősorban pedig a súlyos etikai aggályok. Jelenleg ezért a magzati őssejtek helyett ún. emberi indukált pluripotens – tehát még sokféle testi sejtté alakulni képes – őssejtek alkalmazásával folynak ígéretes próbálkozások. Ahhoz azonban, hogy az őssejtbeültetés a Parkinson-kór rutinszerűen alkalmazható, megbízható, eredményes kezelési lehetőségévé válhasson, még számos elméleti és gyakorlati kérdést kell tisztázni, finomítani és megoldani. Ez az előttünk álló évek feladata lesz.