Szimpatika – A hipertónia kezelésének legfontosabb szempontjai

Az USA-ban 2004-ben és 2009-ben lezárt ciklusú két felmérésben a 65-80 éveseknél 60%, 80 év felett pedig 70% körüli a 140 Hgmm-nél magasabb vérnyomás gyakorisága. A 2020 júliusában publikált friss USA NHANES Survey 2020 felmérésből az időskori hipertónia statisztikai gyakorisági adata egyelőre a korábbiakhoz képest más szerkezetben érhető csak el: idősekre vonatkozóan csupán a 60 év felettiekre, összevontan és a hipertóniára vonatkozóan pedig csak a határértéknek tekintett 130/80 Hgmm-nél magasabb vérnyomású személyek eredményét adták meg, ez 77%. Remélhetőleg később, további életkori/vérnyomás szerinti bontások hozzáférhetővé tétele révén az időbeli változások is megállapíthatóak lesznek.

Jó általános állapotú betegek kezelése

• A betegbevonást tekintve jelentősen szelektáló (társbetegségek), bizonyíték alapú klinikai tanulmányok nagyobb részében a különböző intenzitású antihipertenzív kezelések eredményei az idős, sőt a nagyon idős betegeknél is a vérnyomáscsökkentés előnyös hatását igazolták: túlnyomó többségben csökkent nemcsak a kardiovaszkuláris szövődmény és a mortalitás, de az összmortalitás is. Mindezek az elmúlt évtizedben több lépcsőben megalapozták a ma érvényes ESH/ESC 2018 és az ezeket átvevő MHT2019 irányelveket általában az idős és nagyon idős hipertóniás betegek kezelésére vonatkozóan:
• 65−80 éves hipertóniás betegnél 140−159 Hgmm közötti szisztolés vérnyomás esetén antihipertenzív kezelés akkor ajánlott, ha a beteg általános állapota jó és a kezelés során a vérnyomáscsökkentést jól tolerálja. 
• 80−85 évesnél idősebbeknél inkább csak 160 Hgmm feletti szisztolés vérnyomás esetén indítandó antihipertenzív kezelés. Ennek során − több hónapig tartó lépcsőzetes vérnyomáscsökkentéssel − akár a 140-130 Hgmm-es szisztolés vérnyomástartomány elérése is megcélozható, ha a beteg általános állapota jó, és a lecsökkentett vérnyomásszinteket jól tolerálja (nincs szédülés, járásbizonytalanság, kognitív hanyatlás, felgyorsult vesefunkció-romlás stb.).
• A vérnyomáscsökkentő kezelés abbahagyása nem javasolt csak azért, mert a beteg elérte a 80. életévét, ha eddig a kezelést jól tolerálta.

Multimorbid idős betegek kezelése

A 65 év feletti korosztály jelentős részét, illetve a 80-85 év feletti korosztály túlnyomó hányadát azonban nem a sikeres, vagy részben a normális öregedésre is jellemző jó keringési és fizikai állapot jellemzi, hanem a több vagy igen nagy számú társbetegség jelenléte, az enyhe, mérsékelt vagy kifejezettebb kognitív hanyatlás, a jelentős számú, többféle gyógyszertámadásponton ható gyógyszer szedése, a túlgyógyszereltség, illetve a frailty szindróma. Leginkább a polipragmáziával van összefüggésben a frailty szindróma kialakulási kockázatának növekedése, ami növeli a mortalitást. A fontos terápiás intervenciós tanulmányokba ezeket az idős korosztályhoz tartozó multimorbid betegeket jellemzően eleve nem vonták be, ami azzal is jár, hogy a nagyobb terápiás tanulmányok eredményeiből levonható következtetések még életkori sávegyezés esetén is csak jelentős egyedi kritikai mérlegeléssel vehetőek figyelembe az idős vagy nagyon idős multimorbid betegekre vonatkoztatva. 

Fokozott óvatosság indokolt az esendő korosztály kezelésekor

Elsősorban a nagyon idős korosztályban a többséget jelentő multimorbid, jórészt túlgyógyszerelt, gyakran alultáplált, egyensúly- és járásbizonytalan, jelentős hányadban már esendő, tehát a bizonyíték alapú vizsgálatokba alig vagy be sem kerülő idős személyeknél alapvetően lecsökken, vagy statisztikailag már nem igazolható a magas vérnyomásszint és a szövődmények, valamint az összmortalitás összefüggése, sőt a vizsgálatok jelentős hányadában ez fordított összefüggést mutat. A nagy non-szelektív tanulmányok csaknem egybehangzó eredményei alapján az ilyen korú és állapotú betegeknél antihipertenzív kezeléssel igen óvatosan, csupán 150 Hgmm-ig javasolt csökkenteni a szisztolés vérnyomást a súlyos mellékhatások, az általános állapotromlás-fokozódás (kísérőbetegségek előrehaladása, larvált orthostaticus vérnyomásesés és súlyos traumákkal járó elesések, a non-CV események és/vagy az összmortalitás növekedése) elkerülése érdekében. Ezzel lényegében összhangban van az ESC/ESH 2018 irányelv és az ezt leképező MHT2019 irányelv ilyen állapotokra igen röviden utaló, rugalmasan általánosító részajánlása. Előrehaladottabb össz-szervezeti károsodások eseteiben inverz hatást eredményezhet a szisztolés vérnyomásnak csupán a 150−140 Hgmm sávtartományba való csökkentése is, sőt ilyen esendő állapotú 85 évesnél idősebb személyeknél még az ennél is enyhébb, akár csak 160 Hgmm alá történő mérséklése is. A merevvé váló cső és a csökkenő erejű pumpafunkció magyarázaton túlmenően reális patomechanikai, keringésdinamikai magyarázat mindezen nonszelektív obszervációs vizsgálatok eredményeire, a mortalitási kockázat U összefüggésű görbéjére és annak 145−155 Hgmm közötti optimális tartományára az, hogy a vérnyomáscsökkentés során a fiziológiásnál már magasabb perfúziós nyomást igénylő, rugalmasságukat veszített, csökkent lumen/falvastagság arányú kiserekben a perfúzió kritikusan lecsökken. Ez pedig valamennyi szerv nutritív áramlására kihatva felgyorsítja a társbetegségek progresszióját, és esendőségi állapotot eredményez, vagy annak gyors romlását váltja ki. 2-3 támadáspontnál nem érdemes összetettebb antihipertenzív kezelést folytatni, mert a CV védő hatás nem nő, de a mellékhatások fokozódhatnak. Ez indokolja azt is, hogy a több módszertani hiba miatt bírálható SPRINT tanulmány adott alvizsgálatsorai eredményeiből származó következtetéseket is kellő óvatossággal kell értékelnünk.

Az individuális értékelés fontossága

Mindezek alapján a gondos individuális értékelésnek ki kell terjednie a következőkre: a kardiovaszkuláris veszélyeztetettség mértékére, a genetikai hajlam, az igen gyakran 3-4 társbetegségnél jóval nagyobb fokú multimorbiditás és (kényszerű vagy hibás) túlgyógyszerelés következtében kialakult általános állapothanyatlás, együttműködési képesség csökkenés mértékére, az esendőség fokára, egy-két súlyos társbetegség következtében a további életkilátás feltételezhetően jelentős beszűkülésére, az ortosztatikus vérnyomás süllyedése esetleges larvált, vagy csak időnkénti (étkezés után stb.) jelenlétére, izolált szisztolés hipertónia esetén az extrém nagy pulzusnyomás-amplitudóra, ami vérnyomáscsökkentéskor hamar kritikusan alacsony diasztolés vérnyomásszintet eredményezhet, valamint a potenciális kognitív hanyatlás mértékére, az esetleg jelentős fokú demencia fennállására. A hasznosnak ítélhető vérnyomáscsökkentés indítását, annak tervezett mértékét vagy az antihipertenzív kezeléstől való teljes tartózkodást is eldönti az adott idős, nagyon idős személy kardiovaszkuláris veszélyeztetettségének, illetve a multimorbiditás és az azt kísérő polifarmácia által jelentősen meghatározott össz-szervezeti biológiai hanyatlás, valamint a társbetegség(ek) súlyossága miatt esetleg feltételezhető beszűkült életkilátás individuális összehasonlító mérlegelése. Alapelvként kell érvényesülnie nemcsak a maximálisan egyénre szabott kezelés kialakításának, de a szoros monitorozásnak, az elesésveszély korai felismerésének, a mentális állapotban vagy éppen fontos laboratóriumi értékekben (vesefunkció stb.) bekövetkező kritikus romlás korai felismerésének és a kezelés módosításának is.

Gyanú esetén ellenőrizni kell

Már kisfokú gyanú esetén is (számos társbetegség és összetett gyógyszerelés esetén gyakran érvényesülő esendőség [frailty] lehetőségének vagy már fennállásának felmérése érdekében) legalább egy redukált vizsgálósorral ellenőrizni kell a beteget. Ebben segíthetnek a következő kérdések: 

- A beteg testsúlya akaratlanul csökkent-e legalább 10 százalékkal az elmúlt év során? 

- Jelentősen csökkent-e, vagy elégtelen mértékű-e a markolási erő?

- A járássebesség 0,8 m/sec alatti-e? 

Igen idős korban a szisztémás vérnyomás csökkentésére többnyire tovább romlanak a kognitív képességek. Az állapot, az összefüggés felmérhető pl. MMS vizsgálattal, Katz-féle ADL értékeléssel. 

Mi jelent nagyobb kockázatot?

Az öregedés előrehaladásával a hipertónia és szövődményeinek összefüggése is módosulhat. Gyengül például a vérnyomás magassága és a stroke közötti korreláció, amely egyébként a fiatalabb korosztályok esetében a legszorosabb összefüggést jelenti a vérnyomásszint és a következményes célszervkárosodás között. Általában is, de főleg a már nem kielégítő állapotú idős személyek esetében, akkor van igazán megalapozottsága a többnyire kisebb mértékű antihipertenzív kezelésnek a várható eredményesség szempontjából, ha a kardiovaszkuláris mortalitás kockázata az elkövetkező 10 évre vonatkozóan eléri/meghaladja a 20%-ot, és a kezelést nem kontraindikálja alapvetően az esendőséghez vezető vagy esendőséget súlyosbító előrehaladott össz-szervezeti biológiai károsodás, biológiai hanyatlás.

Ügyelni kell a diasztolés vérnyomásra!

Az össz-szervezetileg biológiailag jelentősen károsodott és előrehaladott ateroszklerózisos idős személyeknél igen gyakori az időskori izolált szisztolés hipertónia, következményesen igen nagy, néha akár 90−100 Hgmm-t is elérő pulzusnyomás-amplitúdóval. Ilyen betegeknél a vérnyomáscsökkentés fokozott óvatosságot és többnyire mértékletességet is igényel, mivel a vérnyomás csökkentése során a diasztolés nyomásnak nem szabad 65−60 Hgmm alá süllyednie. Ilyenkor ugyanis a vastagabb falú és szűkebb, valamelyest már nagyobb lokális perfúziós nyomást igénylő és autoregulációra már kevésbé alkalmas balkamra-fali intramurális kis verőerek által biztosított nutritív keringés elégtelenné válik a szív diasztolés fázisában.

Fontos a fokozatosság

Általában is érvényes megközelítés, de a legalább 3-4 társbetegségben szenvedő, már nem jó általános állapotú betegeknél még inkább érvényes, hogy ha a kardiovaszkuláris veszélyeztetettség mértéke alapján indokolt a vérnyomáscsökkentő kezelés, rendszerint csak 140 Hgmm szisztolés célértéknél magasabb vérnyomás-szint elérését szolgáló vérnyomáscsökkentő kezelést indítunk. Kiemelt fontosságú a lassú, kis lépésekkel haladó, időben akár 4−6 hónapra is kiterjesztett fokozatosságú vérnyomáscsökkentés, és ennek során az igen gondos állapot-ellenőrzés (nem alakul-e ki ortosztatikus vérnyomáscsökkenés vagy túlzott mértékű vérnyomás-variabilitás a só-víz háztartás és a meteorológia függvényében, időnkénti kritikus mértékű vérnyomáseséssel? Nem fokozódik-e a gyengeségérzet, nem tapasztal-e gyakrabban szédülést, elesést, járásbizonytalanságot és lelassulást, kognitív teljesítőképesség- és figyelemhanyatlást? Gyorsul-e a vesefunkció-romlás stb.).

A demencia és a vérnyomás összefüggése

A 80 évnél idősebb multimorbid betegek esetében gyakori a hipertónia és a késői időskori demencia társulása. Ezzel kapcsolatban fontos annak ismerete, hogy − a középkorú felnőtteknél és valamelyest a korai időskor életszakaszában nyert tudományos vizsgálati tapasztalatokkal ellentétben − a vérnyomáscsökkentés a 80 évnél idősebb életkorban már nem befolyásolja, sőt igen gyakran inkább rontja a demenciát. 

Tájékoztatás, elvárások tisztázása

A későbbi eredményesség érdekében alapvető fontosságú az idős és nagyon idős beteggel elfogadtatni a kezelés hasznosságát, esetleges mellékhatásait, illetve azt is, ha az antihipertenzív kezelés nem indokolt. Mindenképpen szükséges tisztázni, hogy mi a beteg elvárása a remélt állapotváltozás tekintetében, a továbbiakra vonatkozóan mik a preferenciái, és tudatni vele azt is, hogy ha indokolt, az átbeszélést meg lehet ismételni.

A dózis és a gyógyszertámadáspontok számának jelentősége

Az idős és nagyon idős betegeknél alkalmazandó antihipertenzív szerek lényegében nem különböznek a fiatalabb felnőtt korosztályoknál alkalmazható szerektől − ezeket támadáspontjuk, valamint az adott beteg állapota és kísérőbetegségei ismeretében kell megválasztani. Az idős korosztályban viszont kiemelt figyelmet kell fordítani az ortosztatikus hipotóniát könnyebben kiváltó támadáspontú szerek nagyobb dózisú alkalmazásának kerülésére, az aktuálisan gyógyszerelt állapot ilyen irányú rendszeres tesztelésére, illetve a két-háromnál több támadáspont alkalmazásának kerülésére.